Mitrālā nepietiekamība

Vispārība

Mitrālā regurgitācija (vai mitrālā regurgitācija) ir nepilnīga kreisās atrioventrikulārās atveres aizvēršanās, kurā atrodas mitrālā (vai mitrālā) vārsts; tas notiek sirds kambaru sistoles fāzē, tas ir, sirds kambaru kontrakcijas brīdī; līdzīgos apstākļos, konstatējot, ka atvere nav pilnībā aizvērta vārstuļu nesaturēšanas dēļ, asinis daļēji atgriežas, pārejot no kreisā kambara uz kreiso atriumu: tā ir tā sauktā mitrālā regurgitācija.

Mitrālās regurgitācijas cēloņi ir daudz un tādi, kas izraisa bojājumus vienā vai vairākās mitrālā vārstuļa sastāvdaļās. Simptomi, lai arī mazāk acīmredzami, ir ļoti līdzīgi mitrālās stenozes simptomiem: aizdusa, priekškambaru mirdzēšana un vājums, tikai minot dažus.

Mitrālās nepietiekamības diagnosticēšanai tiek izmantotas dažādas instrumentālās metodes: elektrokardiogrāfijai, ehokardiogrāfijai, krūšu kurvja rentgenogrāfijai un sirds katetrizācijai ir dažādas priekšrocības, novērtējot sirds slimību apjomu. Ārstēšana ir atkarīga no mitrālā regurgitācijas smaguma pakāpes: ja situācija ir kritiska, nepieciešama operācija.

Kas ir mitrālā nepietiekamība

Patoloģiskā anatomija un patofizioloģija

Mitrālā regurgitācija, ko sauc arī par mitrālā regurgitāciju, sastāv no nepilnīgas kreisās atrioventrikulārās atveres aizvēršanas, ko vada mitrālā (vai mitrālā) vārsts.

Normālos apstākļos, ventrikulārās sistoles laikā (kad kambaris saraujas), mitrālā vārsts hermētiski aizver eju starp ātriju un sirds kambaru; līdz ar to asins plūsma notiek tikai vienā virzienā, virzienā uz aortu.

Mitrālās nepietiekamības klātbūtnē patoloģiskais notikums notiek tieši ventrikulārās sistoles fāzē: kad sirds kambaris saraujas, daļa asiņu, nevis ieeja aortā, atgriežas un paceļas augšējā kreisajā ātrijā. Šī iemesla dēļ regurgitāciju sauc arī par mitrālā regurgitāciju.

Pirms izpētīt, kā mitrālais vārsts izskatās un kā tas darbojas mitrālā nepietiekamības gadījumos (attiecīgi analizējot tā patoloģisko anatomiju un patofizioloģiju), ir lietderīgi pieminēt dažas vārsta pamatīpašības:

• Vārsta gredzens. Saistaudu aprites struktūra, kas ierobežo vārsta atveri.
• Vārsta atveres diametrs ir 30 mm, un tā platība ir 4 cm2.
• Divi atloki, priekšā un aizmugurē. Šī iemesla dēļ tiek uzskatīts, ka mitrālā vārsts ir divpusējs. Abi atloki ieiet vārsta gredzenā un ir vērsti pret sirds kambaru dobumu.Priekšējā atloka vērsta pret aortas atveri; savukārt aizmugurējais atloks ir vērsts pret kreisā kambara sienu. Atloks sastāv no saistaudiem, bagāts ar elastīgām šķiedrām un kolagēnu. Lai atvieglotu atveres aizvēršanu, atloku malām ir īpašas anatomiskas struktūras, ko sauc par plaisām. Uz atlokiem nav tiešas nervu vai muskuļu tipa kontroles. Tāpat nav asinsvadu veidošanās.
• Papilāru muskuļi. Ir divi no tiem, un tie ir kambaru muskuļu pagarinājumi. Tos piegādā koronārās artērijas un tie nodrošina cīpslu auklu stabilitāti.

• 

  Cīpslu auklas. Tie kalpo vārstu atloku savienošanai ar papilāru muskuļiem. Tā kā lietussarga stieņi neļauj tam pagriezties uz āru spēcīgā vējā, cīpslas auklas neļauj vārstam iegrūst ātrijā ventrikulārās sistoles laikā.

"Mitrālās nepietiekamības klātbūtnē, pamatojoties uz izraisošo cēloni, tiek radīti bojājumi vienai vai vairākām no šīm vārsta sastāvdaļām. Pamatojoties uz katra cēloņa izraisītajām sekām, tiek izdalīti divu veidu mitrālā nepietiekamība. no kuriem grupē dažādas fiziopatoloģiskas uzvedības. Tāpēc mums ir:

• Akūta mitrālā nepietiekamība.
• Hroniska mitrālā nepietiekamība.

Atšķirība starp akūtu un hronisku formu, pirmkārt, ir atkarīga no tā, cik ātri tiek konstatēta pati sirds slimība. Tomēr, pirms padziļināt šo punktu, ir jāprecizē daži patofizioloģiskie aspekti, kas kopīgi abām formām.
Mitrālas nepietiekamības gadījumā gan kreisais atriums, gan kreisā kambara ietekmē asins plūsmas patoloģisko pielāgošanos. Normālos apstākļos ventrikulārās sistoles laikā mitrālā hermētiskā slēgšana nodrošina vienvirziena asins plūsmu aortas virzienā. Tomēr "mitrālā nepietiekamības klātbūtnē kreisais kambaris sūknē asinis divos virzienos: aorta (pareizs virziens) un kreisais atriums (nepareizs virziens" vārstuļu nesaturēšanas dēļ "). Tāpēc asiņu daudzums, kas nonāk audos, tiek samazināts, un to plūsma mainās atkarībā no atveres lieluma: jo mazāk efektīva ir mitrālā slēgšana, jo lielāks ir asiņu daudzums, kas atgriežas ātrijā (regurgitēta frakcija). sirds izeja. Kreisais ātrijs arī attiecīgi paplašinās, lai uzņemtu lielāku asiņu daudzumu.
Diastoles laikā, ti, sirds kambaru un priekškambaru relaksācijas fāzē, regurgitētās asinis (ātrijā) atgriežas kambarī, jo šajā fāzē atveras mitrālais vārsts.
Šī pēdējā patoloģiskā asins kustība un iepriekšējā regurgitācija ietekmē atrioventrikulāro spiediena gradientu. Ar gradientu mēs saprotam izmaiņas šajā spiediena gadījumā. Faktiski mitrālās stenozes klātbūtnē spiediena attiecība starp abiem nodalījumiem , izmaiņas no normas Spiediena izmaiņas ir saistītas ar regurgitēto asiņu daudzumu, kas, apstājoties vispirms ātrijā un pēc tam sirds kambarī, tiek pievienots normālai apgrozībai. Tas notiek nepareizā laikā, un tas viss izraisa sirds kambaru spiediena palielināšanos. Šajā gadījumā mēs runājam par kreisā kambara dekompensāciju.

Ja mitrālā nepietiekamības cēlonis lēnām nosaka šo tikko aprakstīto scenāriju, kreisajam kambarim izdodas pielāgoties izmaiņām (hroniska forma): tas kļūst hipertrofisks tā, lai kontrolētu spiediena palielināšanos tajā. Saraušanās brīdī sienas līdzsvaro ievērojamo spriedzi, ko rada augsts spiediens un regurgitētā kvota. Tomēr šī situācija rada lēnu sirds kambaru sieniņu pasliktināšanos, kuras rezultātā samazinās sirdsdarbība.
Savukārt, ja mitrālā nepietiekamības cēlonis strauji attīsta iepriekš aprakstītos patofizioloģiskos mehānismus, kreisajam kambarim nav pietiekami daudz laika, lai pielāgotos izmaiņām, un tas nekļūst hipertrofisks (akūta forma). Tāpēc sirds kambaru sienas nespēj izturēt spriedzi, ko izraisa augsts spiediens, un pakāpeniski palielinās asins regurgitācijas pakāpe. Tas izraisa nepārtrauktu spiediena palielināšanos kreisā ātrija iekšienē, piemēram, ietekmējot asinsvadus un rajonus, kas atrodas augštecē, plaušu vēnās un plaušās, iespējama tūskas attīstība.

Cēloņi

Mitrālās regurgitācijas cēloņi ir daudz. Katrs no tiem izraisa viena vai vairāku strukturālo elementu bojājumus, kas veido mitrālā vārstu; dažreiz var gadīties, ka divu dažādu iemeslu dēļ, saskaitot kopā, rodas viena vārsta komponenta bojājums.

Akūtas mitrālās regurgitācijas gadījumā:

Mitrālā gredzena izmaiņas
Izmaiņas vārstu lapiņās
Cīpslu auklu plīsums
Papilāru muskuļu izmaiņas

Infekciozs endokardīts; trauma; akūta reimatiska slimība; idiopātisks; miksomatozes deģenerācija (kolagēnopātija); koronārā sirds slimība; vārsta protēzes darbības traucējumi.

Hroniskas mitrālā nepietiekamības gadījumā:

Mitrālā gredzena izmaiņas
Izmaiņas vārstu lapiņās
Cīpslu auklu plīsums
Papilāru muskuļu izmaiņas

Iekaisuma; reimatiskas sirds slimības; pārkaļķošanās; miksomatozes deģenerācija (kolagēnopātija); infekciozs endokardīts; sirds išēmija; Marfana sindroms (iedzimts); vārsta plaisa (iedzimta); mitrālā vārstuļa prolapss (iedzimts); savienot.

Tāpēc abiem mitrālās regurgitācijas veidiem ir tikai daži cēloņi.

Simptomi un pazīmes

Galvenajai mitrālā nepietiekamības simptomātikai, lai arī tā ir mazāk acīmredzama, ir daudz līdzību ar mitrālās stenozes raksturīgo.

• Elpas trūkums no piepūles.
• Sirdsdarbība (sirdsklauves).
• Elpošanas ceļu infekcijas.
• Astēnija.
• Sāpes krūtīs stenokardijas dēļ.
• Plaušu tūska.

Vingrošanas aizdusa ir apgrūtināta elpošana. Konkrētajā gadījumā tas rodas no kreisā kambara sirds izsviedes samazināšanās, jo asiņu daudzums regurgitējas uz ātriju. Tāpēc ķermeņa reakcija ir palielināt elpošanas darbību skaitu, lai līdzsvarotu samazināto skābekli nepietiekamā metiena tilpuma dēļ.

Plaušu tūska ir tipisks akūtas mitrālās nepietiekamības simptoms. Strauja sirds slimību parādīšanās neļauj sirds kambarim ierobežot sirds kambaru spiediena palielināšanās radīto ietekmi. Atšķirībā no hroniskas nepietiekamības formām kreisajam kambarim faktiski nav laika kļūt hipertrofiskam. Līdz ar to augstums pakāpeniski palielinās asiņu regurgitācija, kā rezultātā palielinās spiediens ne tikai kreisajā ātrijā, bet arī asinsvados un rajonos, kas atrodas augštecē, ti, plaušu vēnās un plaušās. Paaugstināts plaušu spiediens (plaušu hipertensija) izraisa elpceļu saspiešanu un visnopietnākajos gadījumos - šķidrumu noplūdi no traukiem uz alveolām. Šis pēdējais stāvoklis ir plaušu tūskas priekšnosacījums: šajos apstākļos notiek skābekļa apmaiņa. - tiek apdraudēts oglekļa dioksīds starp alveolām un asinīm.

Sirdsdarbība, pazīstama arī kā sirdsklauves, ir visizplatītākais mitrālās atraugas simptoms. Tas sastāv no sirdsdarbības intensitātes un biežuma palielināšanās. Šajā konkrētajā gadījumā sirdsdarbība var rasties priekškambaru mirdzēšanas rezultātā
Priekškambaru mirdzēšana ir "sirds aritmija, tas ir, normāla sirds ritma izmaiņas. Tas ir saistīts ar nervu impulsa traucējumiem, kas nāk no sinoatriālā mezgla, kā rezultātā rodas fragmentāri un hemodinamiski neefektīvi priekškambaru kontrakcijas (ti, kas attiecas uz asins plūsmu).

Mitrālās regurgitācijas gadījumā asiņu regurgitācija ātrijā maina asins tilpumu, ko ar sirds kambaru kontrakciju ievieto aortā. Ņemot to vērā, ķermeņa skābekļa prasības vairs netiek apmierinātas. Saskaroties ar šo situāciju, indivīds, kuru skārusi priekškambaru mirdzēšana, pastiprina elpošanu, sirdsklauves, pulsa pārkāpumus un dažos gadījumos ģīboni gaisa trūkuma dēļ. Attēls var vēl vairāk deģenerēties: nepārtraukti pieaugoša regurgitācija un asins uzkrāšanās asinsvadu sistēmās augšpus kreisā ātrija, ja tā ir saistīta ar traucētu koagulāciju, izraisa trombu veidošanos (cietas, nemkustīgas masas, kas sastāv no trombocītiem) kuģu iekšpusē. Asins recekļi var sadalīties un izdalīt daļiņas, ko sauc par embolijām, kuras, pārvietojoties pa asinsvadu sistēmu, var sasniegt smadzenes vai sirdi. Šajās vietās tie kļūst par šķērsli smadzeņu vai sirds audu normālai cirkulācijai un skābekļa piegādei, izraisot tā saukto išēmisko insultu (smadzeņu vai sirds). Sirds gadījumā to sauc arī par sirdslēkmi.
Atšķirībā no mitrālā stenozes, embolijas mitrālās nepietiekamības dēļ ir retākas.

Elpceļu vai krūšu kurvja infekcijas izraisa plaušu tūska.

Sāpes krūtīs stenokardijas dēļ ir reta parādība. Stenokardija rodas kreisā kambara hipertrofijas, ti, kreisā kambara, dēļ. Patiesībā hipertrofiskajam miokardam ir nepieciešams vairāk skābekļa, taču koronārais implants šo pieprasījumu neatbalsta pietiekami. Tāpēc tas nav koronāro asinsvadu aizsprostojuma sekas, bet gan nelīdzsvarotība starp skābekļa patēriņu un piegādi. audi ..

"Mitrālās nepietiekamības raksturīgā klīniskā pazīme ir sistoliskais troksnis. Tā cēlonis ir asiņu regurgitācija caur pusatvērtu vārstu ventrikulārās sistoliskās kontrakcijas laikā.

Diagnoze

Mitrālo regurgitāciju var noteikt ar šādiem diagnostikas testiem:

• Stetoskopija.
• Elektrokardiogramma (EKG).
• Ehokardiogrāfija.
• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Sirds kateterizācija.

Stetoskopija. Sistoliskā trokšņa noteikšana ir visnoderīgākais pavediens mitrālā vārstuļa nepietiekamības diagnosticēšanai. Murmulis rodas, kad asiņu regurgitācija pāriet no kreisā kambara uz kreiso atriumu. Tas ir jūtams sistoliskajā fāzē, jo tieši šajā laikā mitrālā vārsts nav aizvērts tā, kā vajadzētu. Spēcīgs troksnis norāda uz "mērenu nepietiekamību, bet ne vienmēr spēcīgu. Patiesībā vājš troksnis tiek uztverts gan cilvēkiem ar vieglu mitrālā nepietiekamību, gan cilvēkiem ar smagu (ti, smagu) nepietiekamību. Pēdējā" situācija ir sekas progresējoša kreisā kambara deģenerācija. Noteikšanas zona atrodas piektajā starpribu telpā, tas ir, zonā, kas sakrīt ar mitrālā vārsta stāvokli.
EKG. Izmērot sirds ar mitrālā nepietiekamību elektrisko aktivitāti, EKG parāda:

• Kreisā kambara hipertrofija.
• Kreisā ātrija pārslodze.
• Priekškambaru fibrilācija.
• Sirds išēmija.

EKG diagnostika sniedz priekšstatu par mitrālā nepietiekamības smaguma pakāpi: ja rezultāts ir salīdzināms ar veselīga indivīda rezultātu, tas nozīmē, ka tā nav smaga forma; otrādi, pārbaude atklāj iepriekš minētos pārkāpumus.

Ehokardiogrāfija. Izmantojot ultraskaņas emisiju, šis diagnostikas rīks neinvazīvā veidā parāda sirds pamatelementus: priekškambarus, kambarus, vārstus un apkārtējās struktūras. No ehokardiogrāfijas ārsts var noteikt:

• Vārstu nenormāla izturēšanās vārstu cīpslu auklu ievainojumu dēļ.
• Kreisā kambara anomālijas sistoles un diastoles fāzēs.
• Kreisā ātrija palielināšanās (paplašināts ātrijs).
• Maksimālais plūsmas ātrums un turbulentā sistoliskā regurgitācijas plūsma, izmantojot attiecīgi nepārtrauktas un pulsējošas Doplera metodes. No pirmā mērījuma var iegūt spiediena gradientu starp kreiso priekškambaru un kreisā kambara; no otrās - regurgitācijas apjoms.

Krūškurvja rentgenogrāfija. Tas ir noderīgi, lai novērotu situāciju plaušās, pārbaudot, vai ir tūska. Turklāt tas ļauj redzēt tipiskās patoloģiskās izmaiņas:

• Kreisais ātrijs ir paplašinājies asiņu regurgitācijas dēļ.
• Hipertrofisks kreisā kambara.
• Vārsta vai gredzena kalcifikācija, ko nosaka īpaši iemesli.

Sirds kateterizācija. Tā ir invazīva hemodinamikas metode. Katetru ievada asinsvadu sistēmā un nogādā sirdī. Asinsvadu un sirds dobumos tas darbojas kā izmeklēšanas zonde. Šīs pārbaudes mērķi ir šādi:

• Apstipriniet klīnisko diagnozi.
• Lai kvantitatīvi novērtētu hemodinamiskās izmaiņas, tas ir, asins plūsmu sirds traukos un dobumos. Jo īpaši tiek pētīts plaušu stāvoklis.
• Noteikti definējiet, vai var veikt operāciju.
• Novērtējiet iespējamo citu vārstu darbības traucējumu klātbūtni.

Terapija

Terapeitiskā pieeja atšķiras atkarībā no mitrālā regurgitācijas smaguma pakāpes. Vieglām, asimptomātiskām formām nepieciešami preventīvi pasākumi, lai izvairītos no bakteriālām infekcijām, piemēram, endokardīta, kas ietekmē sirds dobumus.
Pirmā simptomu parādīšanās un vidēji smagas / smagas formas prasa lielāku uzmanību, izmantojot zāļu terapiju un, iespējams, operāciju.
Simptomātiskos mitrālās nepietiekamības gadījumos visbiežāk lietotās zāles ir:

• AKE inhibitori. Tie ir enzīmu sistēmas, kas pārveido angiotenzīnu, inhibitori, tie ir hipotensīvi līdzekļi, kas samazina paaugstināto spiedienu kreisā atrioventrikulārā dobuma iekšpusē un asinsvadu sistēmas, kas atrodas augštecē.
• Diurētiskie līdzekļi. Viņiem ir arī hipotensija.
• Vazodilatatori. Piemērs: nitroprusīds.
• Digitāls. To lieto priekškambaru mirdzēšanai.

Ķirurģija kļūst būtiska dažās kritiskās situācijās: ja pacientam ir smaga hroniskas mitrālās nepietiekamības forma vai ja viņu piemeklē akūta forma.
Ir divas iespējamās ķirurģiskās operācijas:

• Vārsta nomaiņa ar protēzi. Tā ir visizplatītākā iejaukšanās to cilvēku vārstiem, kuri nav jauni un kuriem ir nopietnas anatomiskas anomālijas. Tiek veikta torakotomija un pacients tiek ievietots ārpusķermeņa cirkulācijā (CEC). sirds un plaušu ceļš, kas aizstāj dabisko. Šādā veidā pacientam tiek garantēta mākslīga un īslaicīga asinsrite, kas ļauj ķirurgiem pārtraukt asins plūsmu sirdī, novirzot to uz citu tikpat efektīvu ceļu; tajā pašā laikā tas ļauj brīvi darboties ar vārsta aparātu. Protēzes var būt mehāniskas vai bioloģiskas. Mehāniskām protēzēm paralēli nepieciešama antikoagulantu terapija. Bioloģiskie implanti ilgst 10-15 gadus.
• Mitrālā vārsta remonts. Tā ir pieeja mitrālā nepietiekamībai, ko izraisa vārstu struktūru izmaiņas: gredzens, gurni, cīpslas un papilāru muskuļi. Ķirurgs rīkojas atšķirīgi, pamatojoties uz vārstuļa bojājuma vietu. Atkal pacienti tiek ievietoti ārpusķermeņa apritē. Tā ir izdevīga tehnika, jo protēzēm ir trūkumi: kā mēs redzējām, bioloģiskās protēzes ir jānomaina pēc apmēram 10–15 gadiem, savukārt mehāniskajām nepieciešama nepārtraukta paralēla antikoagulantu ievadīšana. Tā ir metode, kas nav piemērota mitrālās nepietiekamības reimatiskajām formām: tās tomēr ir retums.