Kopīgs dažādām patoloģijām, nefrotiskais sindroms ir klīniskais attēls, ko raksturo:
- olbaltumvielu klātbūtne urīnā (proteīnūrija), kas kļūst putojoša
- olbaltumvielu daudzuma samazināšanās asinīs (disprotidēmija ar hipoalbuminēmiju)
- ģeneralizēta pietūkuma parādīšanās (tūska), sākotnēji sejā, pēc tam uz citām ķermeņa vietām, piemēram, pēdām, potītēm un vēderu
Bieži vien ir arī:
- Hiperlipidēmija (pārsvarā paaugstināts kopējais holesterīna līmenis vai pat trigliceridēmija)
- Asins hiperkoagulācija: trombembolijas risks
Lai varētu runāt par nefrotisko sindromu, olbaltumvielu klātbūtnei urīnā jābūt glomerulārai izcelsmei, ti, tā ir nopietnu glomerulāro kapilāru sienas caurlaidības izmaiņu izpausme.
Nieru glomerulos un nieru funkcijas
Nefrons ir nieru funkcionālā vienība, tas ir, mazākais anatomiskais veidojums, kas spēj veikt visas funkcijas, kurām orgāns ir piešķirts. Katrs no aptuveni diviem miljoniem nefronu, kas atrodas katrā no abām nierēm, ir sadalīts divās sastāvdaļās:
- nieru vai Malpinghi ķermenis (glomerulus + Bowman kapsula): atbildīgs par filtrēšanu
- cauruļveida sistēma: atbildīga par reabsorbciju un sekrēciju
kas veic trīs pamatprocesus:
- filtrācija: notiek glomerulos, augsti specializētā kapilāru sistēmā, kas ļauj iziet visām mazajām asins molekulām, pretojoties tikai lielāku olbaltumvielu un asinsķermenīšu elementu (sarkano, balto asins šūnu un trombocītu) pārejai. Lielākiem proteīniem nav fizisku problēmu, mazākus noraida negatīvu elektrisko lādiņu klātbūtne
- reabsorbcija un sekrēcija: tās notiek cauruļveida sistēmā ar mērķi atkārtoti absorbēt pārmērīgi filtrētas vielas (piemēram, glikozi, kuru organisms nevar atļauties zaudēt urīnā) un palielināt nepietiekami filtrēto vielu izdalīšanos
Nefrotiskā sindroma klātbūtnē tiek zaudēta glomerulārās barjeras selektivitāte gan molekulāro izmēru, gan elektriskā lādiņa gadījumā: līdz ar to nozīmīgs olbaltumvielu daudzums tiek zaudēts ar urīnu.
Simptomi
Tūska ir raksturīgākais nefrotiskā sindroma simptoms un klīniskā pazīme.
Subkutāni un mīksti, sākotnēji lokalizēti periorbitālajā zonā, īpaši no rīta, tūskai ir tendence izplatīties uz citām vietām, piemēram, pēdas aizmugurē, pirmskrūšu rajonā un vēderā, vai kļūt vispārinātai (anasarka) ar ascītu un pleiras izsvīdums un / vai perikarda. Tūskas attīstība ir jūtama, katru dienu novērtējot ķermeņa svaru: jo vairāk tas palielinās, jo lielāka ir šķidruma uzkrāšanās starpnozaru telpās.
Putas urīnā ir proteīnūrijas pazīme. No otras puses, tumšs, tējas krāsas vai kokakolas urīns ir raksturīgs nefrīta sindromam, kas ir līdzīgs iepriekšējam stāvoklim, bet kam raksturīgs arī sarkano asins šūnu zudums urīnā.
Olbaltumvielu, jo īpaši imūnglobulīnu, zudumu ar urīnu var saistīt ar "paaugstinātu uzņēmību pret infekcijām. Pacients var justies vājš, astēnisks, kachektisks tikai ļoti nopietnos gadījumos un tagad reti.
Seruma proteīnu elektroforēze papildus albumīna samazinājumam liecina par α2 un Β globulīnu pieaugumu.
Cēloņi un klasifikācija
Atkarībā no izcelsmes nefrotiskais sindroms vispirms tiek sadalīts primārajā un sekundārajā; pirmajā gadījumā tā ir nieru slimību izpausme, otrajā - sistēmiskas slimības vai jebkurā gadījumā, iesaistot citus orgānus, izņemot nieres.
Primārās vai primārās nefrotiskā sindroma formas (diagnoze ir histoloģiska un tādēļ nepieciešama nieru biopsija):
- Minimālu izmaiņu glomerulopātija
- Membrānas glomerulonefrīts
- Fokālā segmentālā glomeruloskleroze
- Membrano-proliferatīvs glomerulonefrīts
Sekundārās nefrotiskā sindroma formas:
- Vielmaiņas slimības: cukura diabēts; Amiloidoze
- Imūnās slimības: sistēmiska sarkanā vilkēde; Schonlein-Henoch purpura, nodozais poliarterīts, Sjogrena sindroms, sarkoidoze
- Jaunveidojumi: leikēmijas, limfomas, multiplā mieloma; Karcinomas (plaušas, kuņģis, resnās zarnas, krūts, nieres); Melanoma
- Nefrotoksicitāte: zelta sāļi, penicilamīns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi; litijs, heroīns
- Alergēni: kukaiņu kodumi; čūskas kodums; antitoksīna serums
- Infekcijas slimības
- Baktērijas: postinfekciozs glomerulonefrīts; no inficēta šunta; baktēriju endokardīts, lue
- Vīrusu: B un C hepatīts, HIV, Epšteina-Barra, herpes zooster
- Vienšūņi: malārija
- Helminti: šistosomas, filarijas
- Eredo-ģimenes: Alport sindroms, Fabry slimība
- Citi: grūtniecības toksēmija (preeklampsija); Ļaundabīga hipertensija
Maziem bērniem nefrotisko sindromu 90% gadījumu izraisa minimāls glomerulonefrīta bojājums vai fokusa un segmentālā glomeruloskleroze. Šis procents bērniem līdz 10 gadu vecumam samazinās līdz 50%.
Pieaugušajiem nefrotisko sindromu visbiežāk izraisa membrānas glomerulonefrīts, kam seko fokālā un segmentālā glomeruloskleroze un minimāla glomerulonefrīta izmaiņu biežums. Apmēram 30% pieaugušo ar nefrotisku sindromu ir sistēmiskas slimības (cukura diabēts, amiloidoze, sistēmiska sarkanā vilkēde vai vēzis, īpaši resnās vai plaušu slimības).
Bērnu vecumā nefrotiskais sindroms ir biežāk sastopams vīriešiem, savukārt pieaugušā vecumā saslimstība starp abiem dzimumiem ir vienāda.
Kā rodas nefrotiskā sindroma simptomi un komplikācijas?
Paaugstināta glomerulāro kapilāru sienu caurlaidība
↓
Olbaltumvielu iekļūšana urīnā (proteīnūrija)
↓
Plazmas olbaltumvielu samazināšanās (hipoproteinēmija vai hipoprotidēmija vai hipoalbuminēmija)
_______________________|_______________________
|
Onkotiskā vai koloid-osmotiskā asinsspiediena pazemināšana
↓
Masīvas tūskas + hipovolēmijas parādīšanās
↓
Nieru asins plūsmas samazināšanās
↓
Paaugstināta renīna sekrēcija, aktivizējot renīna-angiotenzīna sistēmu un palielinot aldosterona izdalīšanos
↓
sāls un ūdens aizture un tūskas saasināšanās
+ iespējama viegla hipertensija + glomerulārās filtrācijas ātruma palielināšanās
↓
nefronu nodilums funkcionālas pārslodzes dēļ
|
Paaugstināta lipoproteīnu kompensējošā sintēze aknās + urīna zudums dažiem faktoriem, kas regulē lipīdu metabolismu
↓
Hiperlipidēmija (paaugstināts triglicerīdu, ZBL un VLDL līmenis plazmā)
↓
Lipidūrija (palielināta lipīdu koncentrācija urīnā)
+ Palielināts kardiovaskulārais risks ar paātrinātu aterosklerozi
Nefrotiskā sindroma klātbūtnē galvenais urīnā konstatētais proteīns ir albumīns (selektīvā proteīnūrija); tomēr dažādā mērā var būt arī citi plazmas proteīni (neselektīvā proteīnūrija), piemēram, transferīns, koagulācijas inhibitori un hormonālie nesēji; šo elementu zudums izskaidro iespējamās slimības komplikācijas (nepietiekams uzturs, infekcijas, tromboze, anēmija, vājums). Piemēram, reaģējot uz plazmas olbaltumvielu samazināšanos, aknas ražo lielu daudzumu fibrinogēna. antitrombīna III un citu antikoagulantu faktoru nieru zudums, parādās hiperkoagulācijas priekšstats, kas bieži sastopams nefrotiskā sindroma gadījumā. Hiperkoagulācijas komplikācija ir iespējama nieru vēnu tromboze, kā arī vispārējs kardiovaskulārā riska pieaugums. tā vietā atvieglo anēmiju, bet IgG samazināšanos un dažus faktorus Papildinājums, tāpat kā Properdin, palielina jutību pret infekcijām. Holekalciferolu saistošā globulīna trūkums noved pie "D3 vitamīna metabolisma izmaiņām, samazinot kalcija uzsūkšanos zarnās un sekundāro hiperparatireozi.
Terapija
Terapijas izvēle acīmredzami ir atkarīga no slimības, kuras sekas un izpausme ir nefrotiskais sindroms.
Parasti ārstēšana ietver diurētisku zāļu ievadīšanu, kas, iespējams, ir saistīta ar cilvēka albumīna infūziju; šīs pieejas mērķis ir mazināt tūsku. Starp zālēm, kas ir noderīgas proteīnūrijas novēršanai, ir AKE inhibitori, īpaši norādīti nefrotiskā sindroma gadījumā, kas saistīts ar hipertensiju. Jebkuras izmaiņas lipīdu metabolismā var labot, lietojot lipīdu līmeni pazeminošas zāles, piemēram, statīnus. Paaugstinātu trombozes risku var novērst, izmantojot antikoagulantus. Ja nefrotiskais sindroms ir iekaisuma slimību izpausme vai autoimūna etioloģija, pacients var gūt labumu no imūnsupresīvām zālēm (ciklosporīns) un steroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (kortikosteroīdiem).
Tas ir saistīts ar gultas režīmu, vispārēju šķidruma uzņemšanas ierobežojumu, diētu ar zemu nātrija saturu un zemu tauku saturu, kā arī atturēšanos no zālēm, kas var pasliktināt nieru bojājumus, kas saistīti ar nefrotisko sindromu (kontrastvielas, antibiotikas un NPL, piemēram, ibuprofēns, naproksēns un celekoksibs).
