Anālās fistulas

Definīcija

Anālās fistulas ir mazi patoloģiski un inficēti tuneļi, kas savieno anālo atveri ar apkārtējo ādu. Konkrēti, lai to definētu, anālās fistulas jāattīstās precīzā anatomiskajā vietā - saukta par "ķemmēto līniju vai anorektālo līniju" -, kas atdala taisnās zarnas no. tūpļa, kur atrodas eksokrīnie anālie dziedzeri.

Lai saprastu: kādi ir anālie dziedzeri?
Anālie dziedzeri - precīzi saukti Hermaņa un Desfosas dziedzeri savu atklājēju piemiņai - ir sīkas anatomiskas struktūras, kas atrodas gar anālā kanāla sienu. Viņu cauruļveida dziedzeru kanāli izdala to saturu anālās kriptās (nelielas bezdelīgas ligzdas formas ieplakas, kas ziņkārīgi apļveida veidā izkārtotas anālajā reģionā).

Anālās fistulas ir šo dziedzeru infekcijas gala rezultāts, kas, progresējot, deģenerējas abscesā.

• Citiem vārdiem sakot, anālās fistulas ir neatbilstoši ārstēta anālā abscesa tūlītēja komplikācija.

Kā tie veidojas

Mēs esam redzējuši, ka anālās fistulas ir neapstrādātas "abscesa infekcijas (abscesa) tiešas sekas.
Lai attīstītu fistulu, infekcijas izcelsmei jābūt kriptā: patogēni spēj iekļūt sfinktera aparātā, sasniedzot anālo dziedzeru kapenes.
Kad anālie dziedzeri kļūst iekaisuši (piemēram, patogēnu izvadīšanas dēļ no izkārnījumiem), veidojas strutas maisiņš, kas, pārplīstot, rada anālo fistulu.
Bet process, kas noved pie fistulas veidošanās, var būt arī atšķirīgs: noteiktos apstākļos izkārnījumu atlikumi vai gļotādas izdalījumi tiek bloķēti anālās kriptās, piemēram, lai veicinātu dziedzeru infekciju. Savukārt infekcijas process var būt ko izraisa vai nu "fekāliju materiāla iekļūšana ekskrēcijas kanāliņos, gan no dziedzeru aizplūšanas bloķēšanas.

Atcerieties, ka ...
Anālais abscess un anālās fistula ir vienas un tās pašas slimības divi evolūcijas posmi: abscess patiesībā ir infekcijas akūta komplikācija, bet anālā fistula veido tās hronisko formu.

• Nav anālās fistulas bez abscesa

Cēloņi un riska faktori

Fistulas var veicināt dažādi faktori, tie paši, kas ir atbildīgi par anālo abscesu:

• Anālās čūlas
• Iekaisīgas zarnu slimības, piemēram, Krona slimība, divertikulīts un čūlains kolīts. Tiek lēsts, ka 50% pacientu ar Krona slimību vismaz vienu reizi ir anālā fistula.
• Imūnās sistēmas traucējumi: 30% HIV pacientu attīstās anālās fistulas
• Taisnās zarnas vēzis
• Tuberkuloze
• Seksuāli transmisīvās slimības (piemēram, hlamīdijas un sifiliss)
• Zarnu operācijas komplikācija

Salīdzinot ar sievietēm, vīrieši, šķiet, ir jutīgāki pret anālās fistulas, turklāt medicīniskā statistika liecina, ka šī slimība biežāk sastopama jauniem pieaugušiem vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

Anālo fistulu veidi

Anālās fistulas nav vienādas: tās būtībā tiek klasificētas, pamatojoties uz struktūru un atrašanās vietu.
Atkarībā no struktūras tie ietver:

1. Taisnās līnijas fistulas: tām ir viens sakaru kanāls
2. Nozaru fistulas: tiek novēroti vairāki savienojošie kanāli
3. Pakava fistulas: savienojiet anālo sfinkteru ar apkārtējo ādu, vispirms ejot cauri taisnajai zarnai

Pamatojoties uz fistulārā kanāla atrašanās vietu, izšķir "augstas" fistulas, kas atrodas virs zobu līnijas, un "zemas" fistulas, kas atrodas zemāk. Konkrētāk, anālās fistulas var klasificēt dažādos veidos, taču parasti ir atsauce uz Parks klasifikāciju vai uz Amerikas Gastroenteroloģijas asociācijas (AGA) ierosināto.

* Neliela anatomija, lai saprastu ...
Ārējais anālais sfinkteris ir svītrains muskulis, kas sastāv no diviem saišķiem:

1. Zemādas saišķis *, ko šķērso kompleksās gareniskās tunikas šķiedras
2. Dziļais saišķis *, sfinktera biezākā daļa, kas ieskauj anālā kanāla gļotādu un iekšējo sfinkteru

Levatora tūpļa * ir plāns un izstiepts muskulis, kas sadalīts trīs daļās: pubococcygeal, puborectal un ileococcygeal

1. Virspusējas fistulas: atrodas distāli (zemāk) gan iekšējam anālajam sfinkterim, gan ārējam sfinktera kompleksam (kā parādīts attēlā, tie nešķērso iekšējo vai ārējo sfinkteru)
2. Intersfinkteriskās fistulas: atrodas starp iekšējo anālo sfinkteru un ārējo sfinktera kompleksu; var izstiepties uz leju līdz perianālajai ādai, uz augšu (akla) vai atvērt taisnajā zarnā
3. Transfinteru fistulas: tās iet caur intersticiālo telpu un ārējo anālo sfinkteru; tad tie iziet cauri gan iekšējam, gan ārējam sfinkterim
4. Suprasfinkteriskās fistulas: iziet cauri iekšējam sfinkterim, pāriet uz augšu ap ārējo sfinkteru virs puborektālā muskuļa, pēc tam virzieties uz leju levatora muskulī, pirms dodaties uz ādu
5. Ārpusfēriskās fistulas: tām ir ceļš, kas sākas virs iekšējā anālā sfinktera un beidzas ar ārējo ādas atveri.

pazīmes un simptomi

Sīkāka informācija: Anālās fistulas simptomi

Klīniskajā attēlā par pacientu, kas cieš no anālās fistulas, ir diezgan acīmredzamu pazīmju un simptomu mudžeklis.

Ja slimības sākuma stadijā pacients neapzinās infekciju, akūtā fāzē simptomi noteikti nepaliek nepamanīti. Anālās fistulas patiesībā izraisa nepatīkamu kairinājuma, niezes un pietūkuma sajūtu anālā, kas ir tendence akcentēties. defekācijas laikā, un to parasti pavada minimāla, bet nepārtraukta izkārnījumu, strutu vai gļotu izdalīšanās, kas uztur anālo zonu mitru, izraisot dermatītu un niezi. Izjustās sāpes var kļūt nepanesamas, veicot noteiktas kustības, tik ļoti, ka daži pacienti pat cenšas palikt sēdus uz cietas virsmas.
Nereti izkārnījumos var redzēt asiņošanu vai strutas; ļoti bieži serozā materiāla vai strutas zudums no anālās atveres notiek arī neatkarīgi no evakuācijas (fekāliju nesaturēšana). Dažiem pacientiem, kurus skārusi anālā fistula, ir arī vairāk vai mazāk nozīmīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (drudzis / zems drudzis).

Ja nav farmakoloģiskas vai ķirurģiskas iejaukšanās, tipiskie anālās fistulas simptomi var deģenerēties: hronisks iekaisums, ko izraisa anālais abscess, laika gaitā var izraisīt ļaundabīgu jaunveidojumu attīstību.
Pacientiem ar smagu imūndeficītu, piemēram, AIDS skartajiem, anālajai fistulai ir tendence deģenerēties par Furnjē nekrotizējošo fascītu, tādējādi stiepjoties uz dzimumorgāniem un cirksni.

Diagnoze

Proktoloģiskā izmeklēšana ir būtiska, lai konstatētu aizdomas par anālo fistulu. Pēc pacienta ziņoto simptomu analīzes ārsts turpina fizisko pārbaudi, ko var veikt arī vietējā anestēzijā.
Lai gan anālās fistulas noteikšana ir diezgan vienkārša, diemžēl precīza fistulārā ceļa noteikšana ir diezgan sarežģīta; tik daudz "ir tas, ka ļoti bieži visu fistulāro ceļu var noteikt tikai operācijas laikā.
Raksturīgi, ka diagnoze sastāv no saudzīgas endoanālās ultraskaņas (tiek veikta ar īpašu rotējošu zondi, kas spēj maksimāli noteikt kanāla ceļu). Šeit ārsts novērtēs:

• Vietējais apsārtums un pietūkums
• Iespējamais asins zudums
• Strutas noplūde taisnās zarnas izmeklēšanas laikā
• Jebkuras ķirurģiskas rētas

Ja anālās fistulas ir ļoti sarežģītas un sazarotas, bieži ir nepieciešama perianāla MRI.

Ārstēšana

Starpenes fistulu medicīniskā ārstēšana ietver antibiotikas, imūnsupresantus un imūnmodulatorus. Kopumā šo zāļu terapeitiskā efektivitāte ir diezgan vāja, ņemot vērā recidīvu biežumu pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. No otras puses, sistēmiska (sk. Remicade) vai vietēja imūnmodulējoša terapija ar anti-TNFα, šķiet, izraisa lielu daļu pacientu ātru un stabilu fistulu sadzīšanu, kas sarežģī Krona slimību.

Neliela tendence uz galīgo regresiju, spontānu vai zāļu izraisītu, anālo fistulu, liek ārstam pakļaut pacientu smalkai operācijai. Fistulas ķirurģiskās noņemšanas stratēģijas ir daudz un dažādas: tādēļ ārstam būs jāizlemj, kā rīkoties, pamatojoties uz fistulas struktūru un garumu. Šo iejaukšanās galīgais mērķis ir pastāvīgi likvidēt strutaino procesu, neapdraudot pacienta anālo kontinenci

Padziļināts pētījums: galvenie intervences veidi

Invazīvas iejaukšanās

1. Fistulotomija: parasti ir paredzēta pacientiem ar vienkāršām fistulām; šī iejaukšanās sastāv no kanāla izlīdzināšanas burtiski. Procedūra nav apgrūtināta ar ievērojamu nesaturēšanas risku.
2. Fistulektomija: ietver visas fistulas un apkārtējo veselo audu mikro daļas sadalīšanu.
3. Setons: tas ir sava veida liels pavediens (caurule), kas ievietots caur fistulu un pēc tam savienots tā abos galos ārpus ķermeņa. Setonam ir divas potenciālas priekšrocības: pirmā ir nepārtraukta drenāžas materiāla, kas atrodas dīvainajā tunelī (piemēram, kā strutas), kas izplūst uz āru, novēršot komplikāciju attīstību un atvieglojot turpmākās ķirurģiskās operācijas; otrā priekšrocība attiecas uz iespēju periodiski ievilkt elastīgo, lai lēnām sadalītu muskuļu audus (ELASTODIERĒZE vai LĒNA IEDAĻA), nogriežot jaunu segmentu, kad iepriekšējais bojājums sadzīst; tādējādi tiek novērsti tīri griezumi un nesaturēšanas risks.
4. Divpakāpju fistulektomija. Kā norāda pats termins, šī operācija tiek veikta divos dažādos laikos, lai samazinātu komplikāciju risku, piemēram, anālā sfinktera bojājumus un fekāliju nesaturēšanu. Tas ir indicēts sarežģītu, transfinterisku un suprasfērisku fistulu ārstēšanai, kas ietver arī anālo muskuļus. Pirmajā fāzē tas ietver setona pozicionēšanu, kas tiek periodiski pievilkta, lai lēnām sadalītu muskuļu audus (ELASTODIERĒZE vai LĒNA SADAĻA). Ārstēšana ar setonu ilgst dažus mēnešus, un acīmredzot pacientam tas maz sagādā gandarījumu. Pieliekot spriegumu setonam, fistulārā atvere tiek pazemināta arvien vairāk, ļaujot veikt fistulotomiju vai fistulektomiju, tiklīdz muskuļu plaknes daļa (iepriekš veikta ar setona palīdzību) dod vietu rētām.
5. Endorektālais atloks: sastāv no gļotādas, submucosa un reizēm apļveida muskuļu tunikas rekonstrukcijas, kas iegūta, uz fistulas iekšējās atveres (fistulārās atveres) uzklājot labi vaskularizētu taisnās zarnas gļotādas atloku (ņemts no virsējās taisnās zarnas). šī procedūra, nesaturēšanas varbūtība ir 35%.

Inovatīvas un minimāli invazīvas ārstēšanas metodes, kas novērš pēcoperācijas komplikācijas, piemēram, fekāliju nesaturēšanu (kas rodas aptuveni 10-30% gadījumu).

1. Fistulas aizvēršana ar fibrīna līmi. Operācijas izārstēšanas ātrums ir neliels-aptuveni 20–60%. Tas ietver šķīstoša maisījuma injicēšanu fistulārā tunelī, kas iepriekš iztīrīts (attīrīšana), lai to noslēgtu, tāpat kā to darītu līme. Priekšrocības ir saistītas ar intervences mazinvazivitāti, kas novērš daudzas tradicionālajām intervencēm raksturīgās komplikācijas (ieskaitot nesaturēšanu) un nodrošina ātrāku atgriešanos pie parastajām darbībām. Tomēr atkārtošanās risks joprojām ir augsts, un anālās fistulas galīgās dziedināšanas panākumu līmenis ir zems.
2. Fistulas aizvēršana ar ārstnieciskiem aizbāžņiem, izturīga pret infekcijām un inerta (tie nerada reakcijas no svešķermeņa). Šīs mazāk invazīvās ārstēšanas metodes nekā tradicionālās operācijas tiek veiktas, ievietojot fistulā īpašus "ārstnieciskus anālo aizbāžņus" (fistulu aizbāžņus), kas veicina jaunu audu veidošanos, un pēc tam organisms tos spontāni absorbē. Arī šajā gadījumā pēcoperācijas komplikāciju gadījumā tās ir gandrīz nulles, ieskaitot nesaturēšanas risku; terapeitisko panākumu rādītājs ir labs (40–80%), taču joprojām pastāv būtisks recidīva risks.
3. LIFT tehnika (sfinkterisko fistulu trakta sasiešana): novatoriska ķirurģiska procedūra, kuras pamatā ir droša iekšējās fistulārās atveres aizvēršana (caur starpsfinkterisko telpu, nevis endorektālo ceļu) un vienlaikus inficēto kriptoglandulu audu noņemšana (fistulu cēlonis.) Tā ir nesen veikta minimāli invazīva, droša, efektīva un lēta metode, ar labu panākumu līmeni un zemu atkārtošanās risku.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): tiek izmantoti uzlaboti diagnostikas rīki (operatīvs fistuloskops), kas ļauj vispirms no iekšpuses tieši redzēt fistulāro ceļu, izceļot arī visas vietējās komplikācijas. Papildus redzei šī ierīce ļauj tīrīt un apstrādāt pašu fistulu no iekšpuses, pakāpeniski sekojot monitora darbības fāzēm; turklāt operācija ietver hermētisku transistālās fistulas iekšējās atveres aizvēršanu, kas ir svarīgi, lai izvairītos no fekāliju materiāla iekļūšanas fistulā Šī metode ir īpaši indicēta sarežģītu perianālo fistulu ārstēšanai.Ārstējot fistulu no iekšpuses, tiek novērsts sfinktera bojājumu risks; arī šajā gadījumā līdz ar to tiek novērsts pēcoperācijas nesaturēšanas risks.
   

Lielāko daļu laika pacients tiek operēts dienas stacionārā, kas nozīmē, ka viņš var atgriezties mājās tajā pašā operācijas dienā.Sarežģītāku fistulu gadījumā pacientu tomēr var turēt slimnīcā divas vai vairākas dienas.

Pēc iejaukšanās

Pēc operācijas nelielu sāpju uztvere jāuzskata par absolūti normālu stāvokli. Asins zudums zināmā mērā ir arī diezgan izplatīts risks pēc operācijas. Pēc anālās fistulas operācijas sāpes var kontrolēt, ievadot pretsāpju līdzekļus, kuru devas vienmēr jānosaka ārstam.
Turklāt, lai mazinātu sāpes, pacients var veikt saudzīgi silta ūdens kompreses (sēdošā vanna) intervences zonā. Lai atvieglotu evakuāciju, ārsts var izrakstīt caurejas līdzekļus vai zāles izkārnījumu mīkstināšanai.
Iespējamā antibiotiku lietošana (pēc ārsta receptes) iekšķīgai lietošanai var novērst infekciju parādīšanos pēc operācijas.

Galvenie riski, kas saistīti ar anālās fistulas operāciju, ir šādi:

1. Infekcijas
2. Fekālu nesaturēšana
3. Atkārtota fistula

Vēlamā pieeja ir pēc iespējas izvairīties no 2. gadījuma; citiem vārdiem sakot, mēs cenšamies aizsargāt sfinktera kontinenci, izmantojot (ja iespējams) minimāli invazīvas metodes, pat ja tas kaitē (zemākam) panākumu līmenim un (lielāks) recidīvu risks salīdzinājumā ar tradicionālajām ķirurģiskajām metodēm Tomēr šāda pieeja bieži vien rada lielākas veselības izmaksas, kas nav mazsvarīga problēma, ja ņemam vērā pašreizējo valsts sociālekonomisko situāciju.

Pēcoperācijas riskus var daļēji novērst, pievēršot īpašu uzmanību brūču higiēnai un ievērojot absolūtu atpūtu: šādā veidā tiek novērsta brūces inficēšanās un anālās fistulas atkārtošanās.